Les reconstructions mammaires

Le cancer du sein est le plus fréquent des cancers féminins : chaque année en France, plus de 40 000 nouveaux cas sont diagnostiqués, ce qui signifie qu’au cours de sa vie environ une femme sur neuf y sera confrontée.

Le traitement du cancer du sein est souvent multidisciplinaire (radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie…) mais la résection chirurgicale de la tumeur est indispensable. Les techniques d’oncoplastie ont rendu la conservation du sein souvent possible mais la mastectomie est encore nécessaire dans environ 40% des cas.

Même si le sein est d’une faible utilité fonctionnelle, l’ablation de cet organe touche quelque chose de très sensible sur le plan de la féminité et de la séduction.

Une reconstruction peut et doit donc être proposée car les résultats obtenus donnent le plus souvent satisfaction au prix d’interventions peu invasives.

Pourtant pour diverses raisons d’ordre personnel, familial… en France moins de 50 % des femmes y auront recours. Parfois parce qu’elles n’en ressentent pas le désir, mais trop souvent aussi parce qu’elles en ont été dissuadées par un entourage pusillanime voire par certains médecins qui invoquent, à tort, une prise de risque cancérologique.

Le choix de la reconstruction appartient aux patientes concernées et la possibilité d’y recourir (ou de CHOISIR de ne pas le faire) peut les aider à surmonter la mastectomie.

Il est prouvé que la reconstruction :

-    n'augmente pas le risque de récidives ou de métastases
-    ne retarde pas le diagnostic d'une récidive ou d'une métastase
-    ne modifie pas le pronostic

Il existe plusieurs techniques de reconstruction et les indications vont dépendre de la quantité et de la qualité de la peau, de l’anatomie de la patiente, de sa consommation de tabac et de ses objectifs. C’est dire qu’une consultation spécialisée s’impose même pour choisir, mais en connaissance de cause, de ne pas reconstruire.

L'objectif d’une reconstruction est de refaire un volume et une forme de sein mais aussi une symétrie avec l'autre sein.

La reconstruction peut avoir lieu en même temps que la mastectomie (Reconstruction Mammaire Immédiate ou RMI) ou dans un second temps, après la fin des traitements du cancer du sein (Reconstruction Mammaire Différée ou RMD).

Le sein peut être reconstruit avec une prothèse et/ou avec un lambeau musculo-cutané (du dos ou du ventre).

Quand reconstruire ?

L’idéal semble bien sûr de reconstruire en même temps que la mastectomie mais la radiothérapie pariétale détériore le résultat des reconstructions.

La reconstruction immédiate peut être proposée en l'absence de radiothérapie prévue après la mastectomie. Sinon, il est préférable de repousser la reconstruction six mois au minimum après la fin de la radiothérapie.

Toutefois, si la patiente refuse catégoriquement une mastectomie sans reconstruction immédiate, certaines équipes médicales proposent d’inverser la séquence thérapeutique. Dans ce cas, on procède d’abord à la chimiothérapie puis à la radiothérapie, avant de finir le traitement par la mastectomie avec reconstruction immédiate obligatoirement par Lambeau Musculo-cutané (LMC).

Stratégie thérapeutique

Les femmes ayant eu une mastectomie n’ont pas toutes les mêmes exigences :

- Certaines patientes sont prêtes à subir plusieurs interventions pour obtenir un résultat optimal alors que d’autres attendent de la reconstruction une simple restitution de forme et de volume qui va leur éviter de porter une prothèse externe.

- De même, certaines femmes préfèrent recourir d’emblée à un lambeau pour avoir un résultat souple et naturel et d’autres, sont prêtes à tenter une reconstruction par prothèse afin de minimiser les cicatrices sur leur corps même si on leur prédit un mauvais résultat, quitte à opter en seconde intention pour un lambeau si elles n’étaient pas satisfaites.

Il est donc important de définir en consultation au cas par cas les objectifs de la reconstruction et d’établir un « plan thérapeutique » afin que certaines reprises chirurgicales ne soient pas vécues par les patientes comme un échec.

Une reconstruction se déroule en plusieurs phases :

Phase 1
une intervention chirurgicale va permettre la reconstruction du volume et de la forme du sein manquant et, la symétrisation éventuelle du sein controlatéral.

Phase 2
évaluation des résultats (environ deux mois après l’intervention) :

- soit le résultat est jugé satisfaisant et la reconstruction de l’aréole et du mamelon peut avoir lieu

- soit le résultat est perfectible et des retouches vont être envisagées (un tiers des reconstructions bénéficie de corrections qui vont d'une simple reprise de cicatrice sous anesthésie locale au changement de taille et/ou de forme de prothèse).

- enfin, si la technique choisie au départ n'offre pas de résultat satisfaisant, il peut être judicieux d'en changer. C’est parfois le cas des reconstructions par prothèse si la peau manque de laxité.

Phase 3
reconstruction de la Plaque Aréolo Mamelonnaire (PAM) 

Les différentes techniques de reconstruction

C’est essentiellement la quantité et la qualité des téguments qui recouvrent le thorax qui vont guider le choix d’une technique.

 - La reconstruction du sein à l’aide d’une prothèse mammaire
Le volume et la forme du sein sont apportés par une prothèse, à condition que la peau sauvegardée sur le thorax soit suffisante et suffisamment compliante pour recouvrir souplement la prothèse.

- La reconstruction du sein grâce à un lambeau musculo-cutané
Il s’agit de prélever dans le dos ou sur le ventre de la patiente un muscle, de la peau et de la graisse et de les transférer à la place du sein manquant. Le lambeau est ensuite modelé pour obtenir la forme recherchée.

Conclusion

Dans l’ensemble, les prothèses mammaires représentent la solution de reconstruction la plus facile et la plus couramment proposée.

Cependant, les reconstructions par prothèses vieillissent moins bien que les lambeaux et nécessitent souvent une correction après quelques années. En effet, le sein reconstruit et le sein controlatéral peuvent évoluer différemment : le sein « normal » va avoir tendance à s’affaisser avec le temps ou à changer de volume avec les variations de poids tandis que la reconstruction va au mieux ne pas bouger et parfois se figer.

En revanche, les reconstructions par lambeau sont des interventions un peu plus lourdes, avec un temps de convalescence plus long mais, qui aboutissent à un résultat plus naturel et durable.

Il est indiscutable que la reconstruction mammaire améliore la qualité de vie et contribue à rendre les femmes plus fortes face à la maladie. La reconstruction leur redonne un sentiment d’intégrité physique, sans avoir à sacrifier au cancer leur féminité et leur bien-être physique.

La reconstruction mammaire fait partie intégrante du traitement du cancer du sein et il paraît inconcevable aujourd’hui de ne pas la proposer aux femmes qui doivent subir une mastectomie.